بیماری سرخک (Measles)

عامل بیماری:

بیماری سرخک یک بیماری حاد است که بوسیلة ویروسی از گونة موربیلی ویروس (از خانوادة پارامیکسو ویروس)ایجاد می شود، و انسان تنها مخزن آن می باشد.

 

راه انتقال:

انتقال بیماری بصورت اولیه از فرد به فرد از طریق ذرات آئروسل و یا بوسیلة تماس مستقیم با ترشحات بینی وگلوی فرد بیمار صورت می پذیرد. افراد مبتلا به بیماری از دو تا چهار روز قبل از شروع بثورات (راش جلدی) تا 9-4 روز بعد از آن آلوده کننده می باشند

بیماری سرخک به شدت آلوده کننده بوده و بیماری به راحتی در مناطقی که نوزادان و کودکان با هم دیگر می باشند از جمله در مهدکودک ها و مدارس، منتشر می شود.در حالاتی از قبیل میزان تولد بالا، تراکم جمعیت و جابجایی تعداد زیادی از کودکان حساس از مناطق روستایی، انتقال بیماری سرخک می تواند به راحتی صورت پذیرد. درصد اندکی از افراد حساس جهت حفظ چرخش ویروس در جمعیتی چند صد هزار نفری کافی می باشد. هنگامی که ویروس سرخک به جمعیت غیرایمن منتقل شود 90 تا 100 % افراد عموماً آلوده شده و علائم بالینی در آنها مشاهده می شود. در مناطقی با آب و هوای گرمسیری ، بسیاری از موارد سرخک در طی فصل خشک رخ می دهد در حالی که در مناطقی با آب و هوای معتدله اوج بروز بیماری در اواخر زمستان و اوایل بهار رخ می دهد.

علائم بالینی:

بعد از دورة کمونی که به طور حدود 10-12روز طول می کشد  (این دوره می تواند 18-7 روز باشد) علائم مقدماتی  شامل تب، خستگی، سرفه، آب ریزش از بینی و التهاب ملتحمه در افراد فاقد ایمنی به بیماری ظاهر می گردد. نقاط کوپلیک ممکن است در مخاط داخل دهان به فاصله کوتاهی پس از شروع راش جلدی ظاهر شده و 2-1 روز بعد از شروع راش باقی بماند. در طی 4-2 روز بعد از علائم مقدماتی، راش جلدی ایجاد شده و نقاط قرمز(Blotchy)  یا راش ماکولوپاپولر در پشت گوش ها و صورت، همراه با تب بالا ظاهر می شود. راش جلدی به سمت بدن و اندام های انتهایی گسترش یافته و بطور معمول در طی 7-3 روز از بین می رود و ممکن است تغییر رنگ خفیف در پوست باقی بماند. آنتی بادی اختصاصی سرخک(IgM) در طی 4 روز پس از شروع راش جلدی قابل شناسایی بوده و می تواند 12-4 هفته بالا باقی بماند

تشخیص های افتراقی:

آلودگی با تعدادی از ویروس های دیگر که همراه با راش هستند می توانند مشابه سرخک باشند، شامل ویروس سرخجه ،پاروو ویروس، آنترو ویروس، آدنو ویروس و هرپس ویروس 6 انسانی.

اشکال تعدیل یافتة بیماری سرخک به همراه علائم عموماً خفیف ممکن است در نوزادانی که هنوز بواسطه آنتی بادی های مادری، ایمنی ناقص دارند و گاهی در افرادی که ایمنی ناقص را توسط واکسن دریافت نموده اند رخ دهد.

عوارض:

عوارض بیماری سرخک شامل اوتیت مدیا، پنومونی، اسهال، تشنج ناشی از تب، کوری و انسفالیت می باشد. عوارض کمتر شایع شامل سوءتغذیه کاهش پروتئین، تشنج ( Convulsion )و صدمة مغزی است. در صورتی که درمان بیماری به سرعت انجام نگیرد این عوارض می تواند منجر به مرگ در طی یک ماهة اول شروع راش گردد. میزان کشندگی بیماری سرخک در کشورهای در حال توسعه در حدود 5-30% تخمین زده می شود و ممکن است در مناطق خاصی که بیماری در حالت اپیدمی است بیش از 10 % باشد. سوءتغذیه و عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) عوامل خطری هستند که در عوارض و مرگ نقش دارند .

درمان:

در حال حاضر درمان خاصی جهت بیماری سرخک وجود ندارد. تجویز ویتامینA  به کودکانی که بیماری سرخک  دارند در کاهش شدت بیماری و میزان کشندگی بیماری موثر بوده است و WHO توصیه می کند که ویتامین Aبه همة کودکان دارای بیماری سرخک حاد داده شود. یک دوز(50000 واحد  برای کودکان کمتر از 6ماهه،100000 واحد برای کودکان11-6 ماه و 200000 واحد برای کودکان  بزرگتر از 12 ماه) باید در روزی که بیماری سرخک تشخیص داده می شود تجویز گردد و یک دوز دیگر در روز دوم داده شود.

دوره قابلیت سرایت بیماری :

این مسئله از دیدگاه برنامه مراقبت، فو قالعاده با ارزش است. افراد مبتلا به بیماری از دو تا چهار روز قبل از شروع بثورات (راش جلدی) تا 9-4 روز بعد از آن آلوده کننده می باشند.

جداسازی :

موارد بیمار در طی 9-4 روز بعد از شروع راش باید استراحت در منزل داشته و در صورت نیاز به خروج از منزل از  ماسک تنفسی(ماسک جراحی)استفاده نمایند.شستن دستها و استفاده از دستمال یکبار مصرف در حین سرفه یا عطسه و همچنین دفع صحیح آن باید به بیمار و اطرافیان آموزش داده شود. در طی این مدت بیماران نباید با افراد حساس فامیل(نوزادان و افراد غیرواکسینه) در تماس باشند و فقط افراد واکسینه اجازه ملاقات با بیمار را دارند.

بیماران فقط در موارد ضروری باید در بیمارستان بستری شوند زیرا خطر بالایِ انتقال داخل بیمارستانی وجود دارد.

در بیمارستان از مرحلة آبریزش بینی و قبل از ظهور تب تا 9-4 روز بعد از بروز بثورات (راش های) پوستی، خطر انتشار ویروس به سایر بیماران بستری و در معرض خطر، وجود دارد (درمورد مبتلایان به اختلالات ایمنی، این احتمال تا پایان دورة بیماری وجود دارد). در مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستان باید اقدامات احتیاطی تنفسی (air borne) و اقدامات احتیاطی استاندارد رعایت گردد. بیماران باید در یک اتاق ایزوله بستری شده و اتاق  دارای فشار هوای منفی باشد و در ورودی اتاق بسته بوده و افراد حساس اجازه ورود به اتاق را نداشته باشند. در صورت نیاز در هنگام جابجایی، بیمار باید از ماسک جراحی استفاده کند.

پیشگیری :

جهت پیشگیری واکسن سرخک یا سرخک - سرخجه - اوریون (MMR) ،یا سرخک، سرخجه(MR)طبق  دستورالعمل واکسیناسیون کشوری به میزان 5/0 سی سی زیر جلدی توصیه می گردد

واکسن:

واکسن سرخک حاوی ویروس زندة ضعیف شده می باشد. آنتی بادی علیه سرخک در تقریباً 85 % کودکان واکسینه شده در سن 9 ماهگی و 95 % کودکان واکسینه شده در 12 ماهگی و 98 % افراد واکسینه شده در 15 ماهگی ایجاد می گردد. واکسن سرخک ایمنی طولانی مدت ایجاد می کند و افراد واکسینه شده ویروس واکسن را منتقل نمی کنند. واکسن های حاوی جزء سرخک می توانند بصورت ایمن و مؤثر در کودکان با بیماری حاد خفیف(از جمله تب پایین، اسهال و عفونت دستگاه تنفسی فوقانی) تجویز شوند. کودکان دارای بیماری شدید و تب بالا نباید تا زمان بهبودی کامل واکسینه شوند.

افرادی که دارای سابقة آنافیلاکسی یا واکنش افزایش حساسیت شدید به دوز قبلی واکسن MMR یا ترکیبات واکسن یا دارای واکنش آنافیلاکسی به نئومایسین، ژلانتین یا دیگر اجزای واکسن می باشند، نباید مجدد واکسینه شوند.

در کشورهایی که آلودگی HIV شایع می باشد نوزادان و کودکان باید براساس جدول استاندارد ایمنسازی واکسینه شوند بیماران با سرکوب ایمنی شدید ناشی از آلودگی HIV یا دیگر حالات مشابه(نقص ایمنی مادرزادی، بدخیمی های خونی یا بدخیمی های عمومی) نباید واکسینه شوند.

واکسن MMR نبایدبه زنان حامله تزریق گردد. البته در حال حاضر شواهدی از بروز عوارض جانبی در کودکانی که مادرانشان در طی حاملگی واکسن را دریافت کرده اند وجود ندارد.

ایمنی زایی:

آلودگی طبیعی با سرخک ایمنی طولانی مدت ایجاد می نماید. نوزدان متولد شده از مادرانی که سابقه ابتلا به سرخک ویا سابقه واکسیناسیون داشته اند بوسیلة آنتی بادی های اکتسابی مادری از طریق جفت محافظت می شوند. ایمنی اکتسابی پاسیو در این حالت بطور متوسط 6 تا 9 ماه باقی می ماند.

موارد منع واکسیناسیون سرخک :

1- داشتن بیماریهای حاد تب دار با تب متوسط تا شدید(بالاتر از5/38 درجه سانتیگراد دهانی)

2- قبل از گذشت حدود یک ماه از تزریق یک واکسن ویروسی زنده دیگر(درعین حال اگر 2 واکسن، همزمان و در نقاط مختلف بدن تزریق شوند، مانعی ندارد و همچنین رعایت فاصله بین واکسن خوراکی پولیو و واکسن تزریقی سرخک، لزومی ندارد)

3- نقص ایمنی و بدخیمی ها

4- بارداری

5- حساسیت شدید نسبت به آنتی بیوتیک های به کار رفته در واکسن(مثل نئومایسین و کانامایسین)

عوارض واکسن :

عوارض واکسن به واکنش های موضعی و واکنش های عمومی، تقسیم بندی میشود . بیشتر این واکنش ها خفیف هستند و خودبه خود بهبود پیدا می کنند.

الف - عوارض خفیف و شایع واکسن سرخک/MMR/MR:

عوارض موضعی (Local Reaction) شامل: درد، تورم و یا قرمزی محل تزریق که در حدود 10 % مورد انتظار است.

ب - واکنشهای عمومی: (Systemic Reaction)

1-     در 5 تا 15 درصد واکسینه شد هها به وسیلة واکسن سرخک، تب(در طی 12 روز بعد از واکسیناسیون)،

راش( در طی 10-7 روز بعد از واکسیناسیون که2 روز طول می کشد) و یا التهاب ملتحمه مشاهده می شود.

2-     واکنش نسبت به جزء اوریون واکسن MMR ،شامل تورم غدد پاروتید و واکنش نسبت به جزء سرخجه واکسن MMRشامل درد مفاصل و تورم غدد لنفاوی است. ورم مفاصل در 1% از کودکان و 15 % از بزرگسالان واکسینه شده، مشاهده می شود.

3-     درد مفاصل (آرترالژی):  معمولاً در مفاصل محیطی کوچک به وجود می آید و اگر بیشتر از 10 روز باقی بماند، پایدار و اگر کمتر از 10 روز باقی بماند، گذرا نامیده می شود.

4-     اختلال عملکرد مغزی (آنسفالوپاتی) ناشی از واکسن : یک کسالت عمده با شروع حاد بدنبال واکسیناسیون است که با دو علامت از علائم ذیل مشخص می شود:

• تشنج

• تغییرشدید سطح هوشیاری که یک روز یا بیشتر به طول انجامد.

• تغییر آشکار رفتاری که به مدت یک روز یا بیشتر ادامه یابد.

این عارضه بطور متوسط 10 روز(15-6 روز) بعد از واکسیناسیون مشاهده می گردد.

5-     تورم مغزی(آنسفالیت) ناشی از واکسن: این حالت بوسیله علایم و نشانه های فوق الذکر و التهاب مغز ،تغییرات مایع مغزی نخاعی(پلئوسیتوز)و یا جداسازی ویروس مشخص می شود .وقوع هر آنسفالیت در طی 1تا 4 هفته پس از واکسیناسیون باید گزارش گردد.

6-     کاهش پلاکت(ترومبوسیتوپنی): کاهش تعداد پلاکت سرم به میزان کمتر از 150000 در میلی لیتر است و در صورتی که به کمتر از 50000 در میلی لیتر برسد می تواند به کبودی یا خونریزی منجر گردد. وقوع آن 35-15 روز پس از واکسیناسیون می باشد

7-     واکنش افزایش حساسیت (آنافیلاکسی): واکنش آلرژیک شدید و فوری (طی 30-0 دقیقه) پس از واکسیناسیون که از طریق بروز اختلال در سیستم گردش خون باعث تغییر سطح هوشیاری، کاهش فشار خون، ضعیف بودن یا از بین رفتن نبض وانتهاهای سرد شده و ممکن است با انقباض مجاری هوایی (برونکواسپاسم) و یا ادم حنجره همراه باشد.

8-     واکنش شبه افزایش حساسیت(واکنش آنافیلاکتوئید): واکنش حساسیت (آلرژیک) تشدید یافته ای است که در طی مدت 2 ساعت پس از واکسیناسیون اتفاق می افتد و با یک یا چند علامت از علائم زیر مشخص می شود:

• خس خس سینه (ویزینگ) و یا تنگی نفس به دلیل انقباض منتشر مجاری هوایی سیستم تنفسی (برونکواسپاسم)

• ادم حنجره (لارنگو اسپاسم)

• یک یا چند علامت پوستی شامل (کهیر، ادم صورت، ادم سراسری ژنرالیزه)

9-      تشنج : حرکات غیرطبیعی اندام های بدن است که از چند دقیقه تا بیش از 15 دقیقه و بدون همراهی با علائم عصبی موضعی (نورولوژیک فوکال) به طول می انجامد و می تواند همراه با تب و یا بدون تب باشد.

10-   سنکوپ : به هم خوردن موقتی سطح هوشیاری به دلیل کاهش اکسیژن رسانی به مغز (هیپوکسی مغزی)

11-  سندرم شوک توکسیک : اگر واکسن پس از مخلوط شدن با حلال،(پس از بازسازی)*، بیش از 6 ساعت نگهداری شود و مورد استفاده قرار گیرد، به دلیل احتمال رشد میکروب استافیلوکک در آن، می تواند پس از تزریق، موجب سندرم شوک توکسیک گردد. از مشخصات این سندرم، شروع ناگهانی تب، استفراغ و اسهال در مدت چند ساعت پس از ایمنسازی است و در صورت عدم درمان ظرف مدت 48-24 ساعت می تواند منجر به مرگ گردد.

* (واکسنهایی که نیاز به بازسازی دارند: مننژیت،MMR، BCG)

تذکر:

*در صورت مشکوک شدن به بروز عوارض واکسن، باید براساس دستورالعمل مراقبت عوارض ناخواسته ایمنسازی (انتشارات مرکز مدیریت بیماریها - ادارة بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن و قرنطینه)اقدام گردد.

*با توجه به نادر بودن تعدادی از عوارض فوق ،انتساب یا تایید یا رد عوارض ناشی از واکسن بر اساس بررسی و تصمیم گیری نهایی در کمیته کشوری عوارض ناخواسته ایمنسازی خواهد بود.