فلج اطفال

تعریف فلج اطفال :

فلج اطفال یک عفونت حادویروسی بادامنه ای متغیرازعفونت بدون علامت تامننژیت آسپتیک،فلج ومرگ است.

عامل بیماریزا :

ویروس وحشی پولیواست که درسه تیپ(1و2و3)می تواندسبب ایجادبیماری شود.ازبیماران فلجی دراکثراوقات نوع 1 ویروس جدامی شود.نوع 3 کمترازنوع 1 شایع بوده ونوع 2 حداقل مواردجدامی شودنوع 1 مسئول اغلب اپیدمی هاست واغلب مواردپولیوناشی ازواکسن رانوع 2و3 باعث می شوند.

اپیدمیولوژی :

وقوع  : پیش ازبرنامه گسترش ایمنسازی درسراسرجهان اتفاق می افتادباپیشرفت برنامه EPI وبویژه آغازبرنامه ریشه کنی پولیودرحال حاضربه 7 کشورپولیوآندمیک محدودشده است.

مواردتک گیرواپیدمی ها اکثراً درتابستان وپاییزرخ می دهند.فلج اطفال درهرسنی ممکن است اتفاق افتدولی بیشتربیماری کودکان ونوجوانان است.بهبوداستانداردهایزندگی می تواندموجب بروزبیماری درسنین بالاتردرافرادی شود،که درکودکی به ایمنی ناشی ازعفونت دست نیافته اند.درجاهایی که ویروس پولیوشایع است،پادتن علیه سه نوع ویروس،ازطریق بیماری خفیف یاعفونت بدون علامت درسنین زیر5 سال بوجودمی آید.

متعاقب ابتلاء به یک نوع ویروس فلج اطفال ،ایمنی نسبت به آن نوع برای تمام عمرکسب میشودولی مصونیت متقاطع بین سه نوع ویروس فلج اطفال وجودنداردوبه همین علت فردمبتلا به فلج اطفال رابهنگام ابتلاء به بیماری بایدواکسینه نمود.

مخزن :

تنهامخزن ویروس،انسان است.درمحیط غیرزنده درمدت کوتاهی ازبین می رود.

راههای انتقال :

درمناطقی که وضعیت بهداشتی آنها درسطح پایینی است ویروس معمولاً ازطریق مدفوعی-دهانی سرایت می کند.درجاهایی که وضعیت بهداشتی مطلوبی دارند،انتشارازطریق تنفسی است.ویروس درمدفوع آسانتروطی مدت زمان طولانی تری نسبت به حلق قابل جداسازی است.

دوره نهفتگی :

عموماً 14-7 روزدرمواردفلجی است ولی از 35-3 روزنیزگزارش شده است.

دوره سرایت :

دقیقاً شناخته شده نیست.درهردوفرم فلجی وبدون علامت،وجودویروس فلج اطفال رامی توان ظرف 36 ساعت پس ازبروزعفونت،درحلق ویاپس از72 ساعت،درمدفوع اثبات نمود.ویروس حدود1 هفته ازحلق و6-3 هفته همراه بامدفوع دفع می شود.مبتلایان ازحدودیک هفته پیش ازبروزعلائم عامل آلودگی هستند.

بیماریزایی :

تمامی افرادمستعدابتلاء هستندولی مواردفلجی نادرسات.عفونت بدون علامت سبب ایجادایمنی طبیعی علیه همان نوع ویروس فلج اطفال می شود.حمله ثانویه نادربوده وناشی ازآلودگی به نوع دیگرویرو پولیواست.نوزادان،دارای ایمنی غیرفعال مادری هستند.تزریقهای عضلانی درخلال دوره نهفتگی ممکن است موجب بروزفلج درهمان عضوباسایراعضاء شود.

تظاهرات بالینی :

درعفونتهای بدون علامت،فردآلوده علائمی ازبیماری نشان نمی دهدوبرای درمانی مراجعه نمی کندولی می تواندویروس پولیورابه دیگران انتقال دهد.پولیومیلیت فلجی دارای 2 فازمینوروماژوراست.درفازمینور(فلج اطفال خفیف)،تب،بیحالی،سردرد،آبریزش ازبینی واستفراغ وجودداردکه درصورت تبدیل آن به فازماژور(فلج اطفال شدید)،دردشدیدعضلانی،سفتی گردن بایابدون فلج شل نیزبه آن اضافه می شودضمن اینکه فلج عضلات تنفسی وبلع نیززندگی بیماررا تهدیدمی کند.

موضوع فلج شده به ناحیه سلولهای عصبی آسیب دیده درنخاع یامغزبستگی دارد.بروزعفونت بدون علامت ومواردخفیف بیماری معمولاً متجاوزازصدبرابرمواردفلجی است بخصوص اگرآلودگی دراوایل عمرباشد.فلج اطفال رامی توان بصورت بالینی تشخیص دادولی امکان اشتباه باعفونتهای عصبی دیگروسایرحالات فلجی نیزوجوددارد.

انترویروس های دیگر(نوع 70 و71)وویروسهای کوکسالی(گروه A نوع 7)نیزممکن است سبب عفونتهای مشابه فلج اطفال شوندکه البته معمولاً خفیف تروهمراه باعلائم عمومی کمتر،فلج باقیمانده جزئی وناچیزهستند.

سندرم گیلن باره نیزممکن است شبیه فلج اطفال باشدولی معمولاً باتب،سردرد،آبریزش بینی واستفراغ همراه نیست.

تشخیص افتراقی :

ارزیابی اولیه بالینی به پزشک اجازه می دهدتا سایرعلل فلج بویژه مننژیت باکتریال،ضربه وفلج مغزی راحذف نماید.

فلج اطفال دربدوامرممکن است باسندرم گیلن باره،میلیت عرضی ونوریت ضربه ای اشتباه شود.جدول ذیل بیانگربرخی ازتفاوتهای عمده فلج اطفال باسایرعفونتهای فلج دهنده است:

علائم	پولیومیلیت	گیلن باره	نوریت ضربه ای	میلیت عرضی
استقرارفلج	یک تا دوروز	ازیک روزتا یک ماه	چندساعت تا 4 روز	چندساعت تا 4 روز
تب درشروع بیماری	وجوددارد	وجودندارد	معمولاً وجودندارد	اغلب وجوددارد
وضعیت فلج دراندامها	غیرمتقارن	متقارن	غیرمتقارن	متقارن
الکترومیوگرافی	غیرعادی	عادی	عادی	عادی

تعریف موردپرخط یا Hot Case :

درصورتی که بیمارمبتلا به فلج شل حادبطورهمزمان واجدشرایط الف وب ویکی ازحالات تعریف شده درقسمت ج (مندرج درذیل)باشد،موردپرخطرمحسوب می گردد:

الف)سن کمتراز 5 سال

ب)وجودعلائم تیپیک پولیو(وجودتب درزمان بروزفلج،تکامل فلج طی مدت کوتاه تراز4 روز،وجودفلج غیرقرینه)

ج)سابقه واکسیناسیون ناکامل یاتعلق داشتن به گروههای جمعیتی پرخطرنظیرمهاجرین،پناهندگان و... یاسابقه تماس با افرادی ازکشورهای پولیوآندمیک

فقط دراین صورت بایداز5 نفرازمواردتماس بیماریک نمونه مدفوع جمع آوری شود(ازهرنفریک نمونه)،ونیزبرروی ظروف حمل نمونه بیمارعبارت Hot Case ذکرشود.همچنین لازم است برروی فرم تحویل نمونه آزمایشگاه،مهری به رنگ قرمزوبا ابعاد5×3 سانتی متربامضمون Hot Case درج گرددتاتوجه آزمایشگاه ویروس شناسی جهت اولویت دادن به آزمایش نمونه واصل شده،جلب گردد.

تشخیص آزمایشگاهی :

براساس توصیه سازمان جهانی بهداشت،تشخیص آزمایشگاهی باجداکردن ویروس ازمدفوع بیمارانجام می پذیرد.چون دفع ویروس درمدفوع متغیراست باید2 نمونه مدفوع بفاصله حداقل 24 ساعت ازیکدیگرگرفته شودویروس وحشی پولیوتنهاعلت بروزفلج اطفال نیست.بندرت فلج اطفال دراثرویروس زنده موجوددرواکسن خوراکی پولیو(OPV)نیزایجادمی شود.درچنین حالتی،سابقه دریافت واکسن خوراکی فلج اطفال تا 28 روزقبل ازفلج ویاتماس نزدیک بافردی که تا 75 روزقبل ازشروع فلج واکسن دریافت کرده است دیده میشود.

درصورت عدم امکان کشت وجداسازی ویروس،ازتشخیص سرولوژیک وافزایش تیترآنتی بادی سرمی دردومرحله حادونقاهت استفاده می شودکه البته امکان افتراق بین عفونت ویروس وحشی پولیووعفونت ویروس واکسن وجودنخواهدداشت.

ایمنسازی :

واکسن فلج اطفال باعث حفاظت بادرصدبالادربرابرویروس می شودوبه 2 شکل دردسترس است.

1-واکسن خوراکی پولیو(OPV): ازراه دهن خورانده می شود،تجویزآن آسان است،ارزان می باشد،ایجادمصونیت روده ای کرده وباعث قطع انتقال ویروس وحشی به کودکان دیگرمی شود.درهر10 میلیون دزتجویزشده سبب بروز3 موردفلج واکسینال می گردد.

2-واکسن تزریقی پولیو(IPV) : با ایجادمقدارکافی پادتن درسرم،ازبروزفلج واکسینال جلوگیری می کند،مصونیت روده ای بسیارکمی ایجادکرده درنتیجه کودک ایمن شده با IPV می تواندویروس وحشی رابه دیگران منتقل کند،گران است،نیازبه آموزش کارکنان وتجهیزات تزریق دارد.

درایران واکسن خوراکی فلج اطفال(OPV)بصورت روتین دربدوتولد،5/1 ماهگی،3 ماهگی،5/4 ماهگی،15 ماهگی و6-4 سالگی به کودک خورانده می شود.(برای کسب اطلاعات بیشتردرخصوص نگهداری واکسن وزمان ایمنسازی درکودکانی که بموقع مراجعه نکرده اند،به دفترچه برنامه وراهنمای ایمنسازی مراجعه شود)

شاخص ویال واکسن یا VVM

برای کاهش میزان ضایعات،شاخصهای ویال واکسن برروی ویالهای واکسن خوراکی فلج اطفال قرارداده شده اند.این شاخص ،کارکنان بهداشتی راقادرمی سازدتاهرچه بهتروبیشترویا اطمینان ازسلامت وتأثیرواکسن به تجویزآن اقدام نموده وازمصرف واکسنهایی که براثرحرارت صدمه دیده اند،خودداری نمایند.

بدین ترتیب ویالهای واکسن OPV بازشده رامی توان درجلسات بعدی واکسیناسیون نیزمورداستفاده قرارداد،مشروط برآنکه تاریخ انقضاء واکسن نگذشته ودرشرایط زنجیره سرماواستریل نگهداری شده باشد.این شاخصهابصورت یک مربع که درداخل یک دایره قرارگرفته،برروی برچسب واکسن نقش بسته است.درصورت سلامت واکسن،رنگ مربع روشن ترازدایره است.بنابراین اگرتاریخ انقضاء واکسن نگذشته باشدومربع روشن ترازدایره باشدمی توان بااطمینان نسبت به مصرف آن ویال اقدام نمود.درصورتیکه مربع ودایره همرنگ شده ویامربع تیره ترازدایره شده باشد.علیرغم اینکه زمان انقضاء واکسن نرسیده باشد،بایدازمصرف آن ویال خودداری نمود.

درمان :

تاکنون داروی اختصاصی مناسبی برای درمان فلج اطفال پیدانشده است،لذا :

الف-بیمارانی که تابلوی عفونت غیرفلجی دارندبایدتحت درمان علامتی بامسکن هاقرارگرفته،درصورت لزوم تاقطع تب دررختخواب استراحت کرده وازورزش سخت تاچندهفته وهرگونه تزریق عضلانی اجتناب نمایند.

ب-بیمارانی که دچارفلج شل حادشده اندبایدتوسط پزشکی که دربیماریهای عصبی تجربه داردارزیابی شود.بدلیل خطروقفه تنفسی،بیمارانی که اشکال دربلع،ضعف عضلاتسر،گردن یاتنه دارندبایددربیمارستان مجهزبستری شوند.

پیش آگهی :

میزان کشندگی فلج اطفال فرم فلجی معمولاً،کمتراز5% است.مرگ غالباً دراثروقفه تنفسی اتفاق می افتد.بهبودی به وسعت عضلات درگیربستگی دارد.تاشش هفته پس ازبروزفلج آسیب های قابل برگشت بهبودپیداکرده وعضلاتی که پس از6 هفته هنوزفلج هستند.برای همیشه فلج باقی می مانند.

هرگونه بهبودی که پس ازآن حاصل شودجزئی بوده وبیشتربه اصلاح مجددعضلات بستگی داردتابهبودعصب

ریشه کنی فلج اطفال :

1-تعریف :

یعنی زمانی که هیچ موردی ازفلج اطفال بروزنکندوعامل بیماری(ویروس وحشی فلج اطفال)بطورکامل ازمحیط حذف شود.

2-فواید :

-صرفه جویی هزینه های ایمنسازی جاری علیه فلج اطفال

-عدم ابتلاء به فلج اطفال درنتیجه ازبین رفتن احتمال خطرمرگ ومعلولیت ناشی ازبروزفلج اطفال،

-کاهش هزینه های توانبخشی ودرمان ونیزضایعات روانی ناشی ازوجودفردمعلول درخانواده،

-تقویت دیگربرنامه های مراقبتهای بهداشتی اولیه .

راهکارهای حصول به ریشه کنی فلج اطفال :

ایمنسازی جاری (Routine Immunization)

واکسن خوراکی فلج اطفال،واکسن انتخابی سازمان جهانی بهداشت بوده که اثربخشی 3 دزآن حدوداً 85% می باشدهم اکنون این واکسن بصورت جاری درکشورمابکارمی رودولی حتی اگرپوشش ایمنسازی جاری100% هم باشدنمی توان بیماری رادرجامعه ریشه کن نمودوبایدازروش های دیگرایمنسازی بهره گرفت.

ایمنسازی تکمیلی(Supplementary  Immunization)

الف-روزهای ملی ایمنسازی (NIDs) :

یعنی روزهایی که درآن کلیه کودکان سنین زیر5 سال بدون توجه به سابقه ایمنسازی قبلی،واکسن خوراکی فلج اطفال دریافت می کنندکه موجب قطع انتقال ویروس وحشی وجایگزین آن باویروس واکسن ودستیابی سریعتربه پوشش بالای واکسیناسیون درکشورمی شود.این ایمنسازی باید6-4 هفته بعدتکرارشود.زمان این ایمنسازی بایدهنگامی باشدکه انتقال بیماری به پائین ترین حدخودرسیده باشد(زمستان وبهار)این فعالیت گاهی درقسمتهایی ازیک کشوربه اجرادرمی آیدکه دراین حالت SNID نامیده می شود.

ب-ایمنسازی پاک سازی (Mopping-up) :

یکی دیگرازراهکارهای دستیابی به ریشه کنی فلج اطفال بوده ودرنواحی پرخطرصورت می گیرد.دراین روش همه کودکان زیر5 سال رابدون توجه به سابقه ایمنسازی قبلی به روش خانه به خانه وبفاصله یکماه با OPV واکسینه می کنند.درضمن بروزهرگونه فلج شل حادطی 2 سال گذشته سئوال می شود.

مراقبت (Surveillance) :

بطورخلاصه :مراقبت یعنی جمع آوری اطلاعات برای اقدام ومداخله

مراقبت یعنی جمع آوری منظم ومستمر،پردازش،تجزیه وتحلیل وتفسیرداده های بهداشتی درجریان توصیف وپایش یک واقعه بهداشتی،با این هدف که ازاطلاعات حاصله جهت برنامه ریزی،اجراوارزیابی مداخله ای بهداشت عمومی وبرنامه های بتوان استفاده نمود.مراقبت موجب تعیین جمعیت های درمعرض خطرومحل های پرخطرمی گردد.

مراقبت فلج شل حاد :

بدین معناکه همه مواردمظنون به فلج اطفال درکلیه سنین وافرادمبتلاء به فلج شل حادازجمله گلین باره درسنین زیر15 سال  بایدموردجستجووبررسی قرارگیرندکه ازاین طریق می توان جمعیت های درمعرض خطر،مناطق پرخطروجاهایی راکه ویروس وحشی کماکان وجودداردشناسائی،وبرای مقابله با آن برنامه ریزی نموددرشبکه های کارآمدباید :

الف-هرموردفلج شل حاد،حداکثرظرف مدت 7 روزکشف وگزارش شود،

ب-تمام موارد AFP گزارش شده،حداکثردرعرض 48 ساعت بررسی شده ووقوع فلج شل حادموردتأییدقرارگیرد،

ج-2 نمونه مدفوع مناسب ×× حداکثرطی 14 روزپس ازبروزفلج جمع آوری گردد،

د-نمونه هاحداکثرطی 3 روزبه آزمایشگاه واصل شود،

ه-باتوجه به ارسال جواب آزمایشگاه به واحدمراقبت فلج شل حادطی 28 روز،نتیجه آزمایش درموعدمقررمعین باشد،

و-پیگیری بیمارمبتلاء به فلج شل حادپس از 60 روزبعدازبروزفلج صورت پذیرد،

ز-تمام مواردمبتلاء به فلج شل حادحداکثر ظرف 70 روزپس ازبروزفلج طبقه بندی شده وتشخیص نهایی آن مشخص گردد،

ح)تمام مواردفوق بایدبه دقت درفرم بررسی ××× بیماردر3 نسخه تایپ شده ودرمرکزبهداشت شهرستان،استان ومرکزمدیریت بیماریها نگهداری شوند.