بیماری سل

مقدمه:

امروزه علی رغم وجود داروهای مؤثر و وسایل تشخیصی مجهز، سل هنوز بعنوان یکی از بزرگترین قاتلین انسانها باقی مانده است. بیماری سل هر ساله انسانهای بیشتری را نسبت به تمام سالهای گذشته بسوی مرگ می برد.

درحال حاضر در بین بیماریهای میکروبی، بیماری سل شایعترین عامل کشنده بالغین (حتی بیشتر از ایدز و مالاریا ) در تمام دنیا می باشد. عدم حمایت دولت ها و نقصانهای موجود در سیستمهای بهداشتی درمانی در کنترل بیماری سل تنها علل شکست جهانی در برابر تهاجم بیماری سل نمی باشند بلکه ظهور ایدز و نیز در بسیاری از موارد پزشکان و سیستم بهداشتی کشورها بعلت  تاخیر در تشخیص مسئول شناخته می شوند و مورد انتقاد قرار میگیرند.

تاکنون یک سوم جمعیت جهان (2 میلیارد نفر) با میکروب سل آلوده شده اند و سالانه10 میلیـون مورد جدید سل بروز  می کند و به موارد قبلی افزوده میگردد و در حال حاضر بیش از20 میلیون نفر مبتلا به بیماری سل هستند.

در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل آلوده می شود.

در هر 4 ثانیه یک نفر به بیماری سل مبتلا می شود.

در هر 10 ثانیه یک نفر بعلت بیماری سل فوت می کند.

هیچ بیماری دیگری همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمی زند.

متاسفانه 95% موارد بیماری و 98% موارد مرگ از سل ، در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد  و   این در حا لی است که 75% آنها در گروههای سنی که از نظر اقتصادی فعال هستند یعنی (50 ـ 15 ) سالگی رخ می دهد.

سل سالانه نزدیک به 300 هزارکودک را به کام مرگ می برد.

در کشور ایران در سال 1382 تعداد 10678 نفر مبتلا به سل تشخیص داده شده اند(بروز 16.22 در یکصدهزار). از این تعداد 5117 نفر اسمیر مثبت بود (بروز 7.7 در یکصدهزار) این در حالی است که سازمان بهداشت جهانی بروز اسمیر مثبت در ایران را 13 نفر در یکصدهزار برآورد کرده است یعنی بیماریابی ما در حال حاضر ضعیف است. مشاهده میشود که بیماریابی در کشور ما بسیار ضعیف است که در این مورد بهورزها و کاردانهای بیماریها وظیفه ویژه ای را به عهده دارند.

دلایل اصلی افزایش وسعت جهانی سل شامل موارد ذیل می باشد:

1)      فقر در جمعیتهای مختلف؛ نه فقط در کشورهای در حال رشد بلکه حتی گروههای خاص در کشورهای پیشرفته

2)      تغییرات جمعیتی، همانند افزایش جمعیت جهان، تغییرات هرم سنی جمعیت بویژه مهاجرتها و جابجاییهای وسیع جمعیت در جهان

3)      پوشش بهداشتی نا مناسب و ناکافی، بخصوص در کشورهای فقیر و گروههای آسیب پذیر در همه کشورها

4)     کنترل نا موفق، یا فقدان برنامه کنترل سل، که موجب عدم موفقیت دربیماریابی، پیگیری و کاهش میزان بهبودی می گردد.

   5 )  همزمانی سل و اپیدمی ایدز در برخی کشورها بخصوص کشورهای آفریقایی وآسیایی

سل و انواع آن:

سل یک بیماری عفونی است که در اثر مجموعه مایکوباکتریوم ها ی سلی ( یعنی هر کدام از مایکوباکتریوم های توبرکلوزیس، بوویس و آفریکانوم ) ایجاد می شود. بیماری در اکثریت موارد ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (یعنی نوع انسانی ) است.

سل می تواند تقریبا تمام اعضای بدن را مبتلا سازد ولی شایع ترین شکل بیماری سل ریوی است راه انتقال عفونت تقریبا همیشه از راه تنفس است ولی میکروب سل پس از ورود به ریه و ایجاد ضایعه اولیه می تواند از طریق جریان خون، عروق لنفاوی، برونشها و یا  در اثر مجاورت مستقیماً به دیگر قسمت های بدن منتشرشود. بدین ترتیب بیماری به دو شکل در انسان تظاهر می کند:

1 ) سل ریوی :

در صورتیکه بیماری سل پارانشیم ریه را درگیر کرده باشد به آن ” سل ریوی“  اطلاق   می گردد.

سل ریوی بیش از 80 % موارد ابتلا به سل را تشکیل می دهد و نزد بالغین غالباً همراه با اسمیرخلط مثبت  (یعنی حاویAFB) است که در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد. مواردی که در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در کشت مثبت باشد، کمتر مسری است.

 2) سل خارج ریوی :

به ابتلای سایر اعضای بدن به غیراز ریه ها سل خارج ریوی اطلاق می گردد؛ که شامل گره های لنفاوی بدن از جمله مدیاستن، پلور، استخوانها و مفاصل(مخصوصاً ستون فقرات)، مجاری ادراری- تناسلی، سیستم عصبی (مننژ)، روده ها و دیگر اعضا است.

سل خارج ریوی بندرت به افراد دیگر انتقال می یابد.

شدت بیماری سل بر اساس تعداد باسیل، وسعت بیماری و محل آناتومیک تعیین می شود. مشخص کردن  شدت بیماری در توجه خاص به بیماران بدلیل احتمال مرگ و میر بیشتر در آنان ( مثل پریکاردیت)‌ یا بوجود آمدن معلولیت و ناتوانی(برای مثال سل ستون مهره ها و مننژیت سلی) اهمیت دارد.

اشکال سل خارج ریوی که به عنوان اشکال شدید طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل می باشد: مننژیت ، سل میلیر، پریکاردیت، پلورال افیوژن دو طرفه یا شدید، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی.

در شکل ریوی نزدکودکان، اغلب بدست آوردن خلط ممکن نبوده و نتیجه آزمایش خلط یا شیره معده معمولاً حتی در کشت نیزمنفی می باشد لذا تشخیص عمدتاً بر تاریخچه بالینی، سابقه تماس کودک با فرد مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت(مخصوصاً در خانواده )، رادیوگرافی سینه و تست توبرکولین استوار است.

انتقال عفونت :

بیماری سل معمولاً توسط فردی که مبتلا به سل ریوی مسری -یعنی اسمیر خلط مثبت- (سل حنجره نیز - گرچه در گروه خارج ریوی طبقه بندی می شود - از جمله موارد بسیار مسری سل محسوب می گردد) است به افراد سالم  انتقال پیدا می کند. این بیماران با سرفه یا عطسه قطرات ریز حاوی میکروب را در هوای اطراف خود پخش می کنند، ذرات بزرگتر می توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند وسپس در قسمت های بالای دستگاه تنفسی جای گیرند که اغلب توسط سیستم موکوسی - مژکی به بیرون رانده می شوند و یا بلع می گردند؛ ولی ذرات کوچکتر قادرند تا آلوئول های ریوی شخص سالمی که هوای آلوده را استنشاق می کند راه یافته ودر صورت استقرار و تکثیر ایجاد عفونت نمایند.

توجه: وسایلی که برای بیماران مسلول استفاده میشوند (از جمله لیوان، قاشق وچنگال، حوله و ملحفه و ... ) در انتقال مایکوباکتریوم توبرکولوزیس نقشی ندارند، بنابر این نیازی به جداسازی وسایل و لوازم بیماران مسلول نیست.

لازم به یاد آوری است که از افراد در تماس با بیماران مسری باستثنای مجاورین نزدیک در داخل یا محوطه کوچک تعداد نسبتا کمی دچار عفونت می شوند و از افراد عفونت یافته نیز تعداد کمی ( 5 تا10%) درطول عمر خود دچار بیماری میشوند ( که نیمی از این موارد در طول 2 تا 5 سال اول اتفاق می افتد (. بدین منظور در این مجموعه دو واژه فرد آلوده (عفونت یافته ) و بیمار مکررا  بکار میرود که عبارتند از:

فرد آلوده عبارت است از فردی که میکروب سل وارد بدن وی شده ولی بیماری در او ظاهر نگشته است. در حال حاضر ملاک تشخیص این افراد داشتن تست توبرکولین مثبت میباشد.

 فرد بیمار عبارت است ازفردی که میکروب سل پس از ورود (بترتیبی که در بالا شرح داده شد) و تکثیر در  بدن وی، تظاهرات بیماری را ایجاد کرده باشد.

علایم سل (در چه مواردی باید به وجود بیماری شک کرد؟)

شایعترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر است که معمولاً همراه خلط و گاهی خلط خونی می باشد و ممکن است علایمی از جمله تنگی نفس و درد قفسه سینه نیز وجود داشته باشد.

علایم عمومی و مشترک در بیماری سل عبارتنداز: تب،کاهش اشتها،کاهش وزن، بی حالی، تعریق شبانه،  خستگی زودرس و ضعف عمومی. سابقه تماس با بیمار خلط مثبت (بویژه نزدکودکان و بالغین جوان) شک به سل را بیشتر تقویت می کند.

علایم سل خارج ریوی بستگی به عضو مبتلا دارد مثلاً:

·     درد قفسه سینه و تنگی نفس در سل پلور

·     بزرگ شدن و احیانا خروج چرک از گره های لنفاوی سلی

·     درد و تورم در سل مفصلی و تغییر شکل در سل استخوان ها ( مانند زاویه دار شدن ستون فقرات و اختلال حرکتی در اندام ها )

·     سردرد ،  تب و سفتی گردن در مننژیت سلی

·     اختلال ادراری و پیدایش خون در ادرار  در سل دستگاه ادراری

·     نازایی در سل اعضای تناسلی

بیماریابی:

بیماریابی غیر فعال: بیماریابی سل اصولاً غیر فعال است، بدین معنی که از میان بیمارانی که به مراکز بهداشتی درمانی و سایر مراکز درمانی دولتی و غیر دولتی مراجعه می کنند موارد مشکوک شناسایی و بطور مناسب مورد بررسی قرار میگیرند؛ البته باید یاد آوری کرد که اساس برنامه بیماریابی مبتنی بر یافتن بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت می باشد.

بیماریابی فعال: بیماریابی فعال اصولا برای افراد در معرض تماس با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت در منزل یا در محل کار (بخصوص کودکان) انجام می شود. سایر گروههایی که ممکن است تحت بیماریابی فعال قرار بگیرند شامل :

×     جمعیتهای متراکم: زندانها، سربازخانه ها، مراکز بازپروری، اردوگاهها وغیره

×     بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی: از جمله بیماران مبتلا به عفونتHIV، نارسایی کلیه و دیابت کنترل نشده و بیماران تحت درمانها ی تضعیف کننده سیستم ایمنی از جمله: داروهای شیمی درمانی، کورتیکواستروئیدها.

×     کارکنان سیستم بهداشتی درمانی بخصوص کارکنان آزمایشگاه سل که با خلط سروکار  دارند

یکی از وظایف بسیار مهم کاردان بیماریها نظارت بر کار بهورز در زمینه بیماریابی سل است.. گروههایی که بیشتر در معرض خطر هستند مثلا افراد مسن، کودکان، افراد دارای سوء تغذیه و معتادان و افرادی که در خانواده آنها بیمار مبتلا به سل وجود داشته است باید بیشتر مدنظر باشند.

گرفتن نمونه خلط مناسب قدم اصلی در تشخیص سل است

 زمان نمونه گیری:

نمونه اول: (First spot specimen): در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی  دریافت می شود.(یعنی بیماری که به شما مراجعه میکند و سرفه و خلط دارد را در همان لحظه از او نمونه خلط بگیرید)

نمونه دوم(Early morning specimen ): در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود، خلط صبحگاهی خود را در آن جمع آوری کرده و به واحد بهداشتی بیاورد.

نمونه سوم(Second spot specimen ): در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه خلط دیگر در جا از او دریافت می شود.

سه نمونه را در سه روز متوالی نیز میتوان گرفت.

روش گرفتن خلط به صورت زیر است:

بهتر است نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ترجیحا در فضای باز جمع آوری گردد. بیمار قبل از دادن نمونه باید چندین نفس عمیق کشیده و سرفه های آرام داشته باشد تا حجم کافی خلط در ریه جمع گردد و در نهایت خلط خود را درون قوطی بریزد.

در صورتی که بیمار نتواند با سرفه خلط خود را خارج کند بیمار باید طوری بخوابد که صورت او رو به پایین بوده و سرش پایین تر از سینه قرار گیرد. بیمار پس از یک دم عمیق نفس خود را نگه داشته سپس با بازدمی محکم خلط خود را خارج کند و این کار تا دریافت نمونه کافی از خلط باید ادامه یابد. میتوان با ضربات آهسته با کف دست به پشت بیمار به مدت چندین دقیقه همراه با نفسهای عمیق بیمار را در دادن نمونه خلط کمک کرد.

توجه: نمونه ای که زیر نظر کارمندان بهداشت جمع آوری می شود بهتر از نمونه ای است که توسط بیمار بدون هر گونه راهنمایی بدست می آید. بهتر است نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ترجیحا در هوای باز جمع آوری گردد.

نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد. بررسی نمونه اخذ شده از نظر کیفیت و بررسی قوطی خلط از نظر بسته بودن درب آن الزامی است. نمونه هایی که آب دهان هستند باید تکرار گردد و این کار تا دادن نمونه مناسب تکرار گردد.

در کودکان تشخیص سل مشکل است و در آنها علایم سل به وضوح بزرگسالان نیست. کودکان میتوانند با سرفه مزمن، تب یا عدم رشد مراجعه کنند. در کودکان تماس با فرد دارای سل یا دارای سرفه مزمن میتواند شک به سل را برانگیزد.

بیماریابی فعال: بیماریابی فعال (با مراجعه به منزل و معاینه تمام افراد خانواده) اصولا برای افراد در معرض تماس با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت در منزل یا در محل کار (بخصوص کودکان) انجام می شود.

تشخیص:

برای اینکار از فرد مشکوک به بیماری می بایست ” سه نمونه خلط “  در عرض 2 تا 3 روز جمع آوری و مورد آزمایش میکروسکپی قرار داد:

·  در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش خلط، مناسب است در عرض 24 ساعت از طریق تلفن یا نمابر به  محل بیماریابی اطلاع داده شود.

در صورتیکه جواب دو نمونه از سه نمونه خلط ارسالی در آزمایش مستقیم مثبت باشد بیمار بعنوان خلط مثبت طبق برنامه تحت درمان قرار خواهد گرفت.

در صورتیکه پاسخ یکی از نمونه ها مثبت باشد و نشانه های بالینی و رادیولوژیک با بیماری سل مطابقت داشته باشد با نظر پزشک معالج میتوان درمان ضد سل را آغاز کرد.

اگر نمونه های خلط، کلاً منفی باشد برای بیمار درمان غیر اختصاصی به مدت 10 تا 14 روز  تجویز می گردد و پس از آن چنانچه بهبودی حاصل نشده باشد و علایم بالینی پایدار باقی بماند، سه نمونه مجدد خلط، همانند نوبت اول تکرار شود که در صورت دریافت جواب مثبت (حداقل دو تا از نمونه ها)، بیمار بعنوان سل خلط مثبت معالجه و پیگیری میگردد؛ مگر آنکه فقط یکی از نمونه ها مثبت شده باشد که در صورت همراهی آن با رادیوگرافی منطبق با سل ریه باز بیمار تحت عنوان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت تحت درمان قرار می گیرد و اگر جواب منفی باشد و نشانه های رادیولوژیک با بیماری سل مطابقت داشته باشد بیمار بعنوان سل ریوی خلط منفی با نظر پزشک تحت درمان قرار می گیرد.

در اطفال چنانچه اسمیر شیره معده مثبت باشد بیمار تحت عنوان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت ثبت می گردد

تشخیص سل خارج ریوی:

 بسته به عضو گرفتار به کمک آزمایشهای باکتریولوژیک، رادیولوژیک، بافت شناسی و سایر روشهای تکمیلی دیگرتوسط پزشک معالج تشخیص داده میشود.

انواع روشهای تشخیصی درسل ریوی

اسمیر خلط، کشت خلط، رادیولوژی، تست توبرکولین

اساس تشخیص سل ریوی آزمایش مستقیم و ساده خلط بیماران مشکوک است .

آزمایش میکروب شناسی خلط مهمترین ، دردسترس ترین و ارزانترین وسیله تشخیص سل ریوی بویژه در بالغین میباشد.

در این روش نمونه خلط پس ازگسترش بر روی لام به روش رنگ آمیزی ذیل نلسون مورد بررسی قرار  می گیرد (بعلت ماهیت رنگ پذیری مایکوباکتریوم ها ، به آنها باسیل اسید فاست نیز اطلاق میگردد).

بخاطر داشته باشید که :

بیماری که بطور  همزمان هم به سل ” ریوی“ وهم سل ” خارج ریوی“  مبتلا باشد به عنوان سل ریوی  ثبت میشود. ( هر چند که در کارت درمان او هر دو نوع بیماری علامت زده می شود)

 بیماری که بطور همزمان مبتلا به سل خارج ریوی در چند عضو  شده باشد؛ عضوی که شدت بیماری در آن بیشتر است به عنوان محل بیماری در نظر گرفته می شود .

تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باکتریولوژیک

سل ریوی اسمیرمثبت	بیماری که حداقل دو آزمایش اسمیرخلط مثبت از نظر  AFBداشته باشد. یا بیماری که فقط یک آزمایش اسمیرخلط مثبت ازنظرAFB داشته باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه مؤیدسل ریوی باشد. یا بیماری که فقط یک آزمایش اسمیر خلط مثبت ازنظرAFB داشته و یک مورد نیز کشت مثبت خلط ازنظرAFB داشته باشد.
سل ریوی اسمیرمنفی	بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد: بیماریکه دو سری آزمایش اسمیر خلطٍ سه نمونه ای به فاصله حداقل 2 هفته انجام داده باشدو درهرسری کلیه نمونه ها، ازنظرAFB منفی باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه مؤید سل ریوی باشد و علیرغم 10 تا 14 روز درمان آنتی بیوتیکی وسیع الطیف تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشود و تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل  ضد سل باشد. یا بیماری  باعلائم مطرح کننده سل که تمام شرایط زیر را داشته باشد :  بشدت بدحال با شد و یکسری آزمایش اسمیرخلط (حداقل دو نمونه ای)  انجام داده باشد وکلیه نمونه ها ازنظرAFB منفی باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه مؤید سل ریوی ( شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یاسل ارزنی ) باشد و  تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد.    یا:   بیماریکه آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی ازنظرAFB منفی بوده ولی آزمایش کشت خلط او مثبت گزارش شود.[1]
سل خارج ریه	به ابتلای سایر اعضا بدن به غیر از ریه ها اطلاق می شود.  ابتلای پلور ( پرده جنب )، گره های لنفاوی، استخوانها و مفاصل، دستگاه ادراری - تناسلی و مننژ در این گروه قرار دارند. تشخیص بر مبنای شواهد باکتریولوژیک(‌حداقل یک نمونه کشت مثبت)، پاتولوژیک( وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل) مطرح کننده سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل قرار دارد.

[1] بیماری که آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظرAFB منفی بوده ولی اسمیر تهیه شده از شستشوی برونش و آلوئولها (BAL ) در وی مثبت شده باشد نیز بعنوان سل ریوی اسمیر منفی تلقی می گردد.

توجه : جهت تایید بیماری سل ریوی با خلط منفی، وجود رادیوگرافی قفسه سینه مؤید سل ریوی ضروری می باشد خصوصا در شرایطی که انجام کشت خلط مقدور نباشد.

تعاریف استاندارد براساس سابقه درمان

مورد جدید	بیماری که در گذشته هیچگاه درمان ضد سل دریافت ننموده و یا سابقه مصرف داروهای ضد سل در او   کمتر از 4 هفته باشد.
عود	بیماری که در حال  حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده ولیکن در گذشته بدلیل ابتلا به هریک از اشکال بیماری سل، یک دوره درمان کامل ضد سل دریافت نموده و توسط پزشک بعنوان بهبود یافته   (Cured ) و یا تکمیل دوره درمان اعلام شده است.
شکست درمان	بیماری که آزمایش مستقیم خلط وی پس از 5 ماه یا بیشتـرازشروع درمان هنوز مثبت  باقی مانده باشـد و یـا  در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجدداً مثبت گردد[1]. همچنین مواردی که در ابتدای درمان دارای اسمیر خلط منفی بوده ولی پس از دو ماه درمان آزمایش خلطشان مثبت شده باشد.
درمان بعد از غیبت	بیماری که حداقل یک ماه ازدرمان ضدسل خود را گذرانده باشد و حداقل پس از 2 ماه غیبت از درمان مجدداً با اسمیر خلط مثبت جهت مداوا مراجعه کرده باشد.
وارده	بیماری که در یک واحد گزارش دهی (شهرستـان) دیگر تحت درمـان بوده و جهت ادامـه درمان به این واحـد  منتقل شده باشد.
سایر	بیماری که با تعاریف فوق مطابقت نداشته باشد در این گروه طبقه بندی می شود. لازم بذکر است موارد مزمن بیماری نیز دراین گروه قرار می گیرند. مزمن: بیماری که علیرغم درمان کامل مشتمل بر حداقل یک دوره رژیم درمانی گروه 1 و یک دوره کامل درمان مجدد ( رژیم درمانی گروه 2  ) همچنان اسمیرمستقیم خلط وی مثبت باقی بماند (یا در طی درمان پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد).

[1]طبق آخرین متون WHO ؛ آندسته از بیمارانی که تحت رژیم درمانی گروه 1 قرار داشته و در پایان ماه چهارم درمان نتیجه اسمیر خلطشان مثبت باشد نیز مشمول تعریف شکست درمان می گردند؛ هر چند که این راهکارِ عملی هنوز در تعاریف استاندارد WHO منعکس نگردیده است.

درمان:

اساس درمان بیماری سل را درمان دارویی تشکیل میدهد. در اکثر موارد خطر سرایت بیماری پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بین رفته و با تکمیل دوره درمان منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد؛ لذا درمان بیماران مسلول تنها اقدام اساسی برای پیشگیری از گسترش بیماری محسوب شده و بهمین دلیل این درمان  بطور رایگان در اختیار بیماران مبتلا به سل قرار داده می شود.

 اهداف درمانی بیماران مبتلا به سل عبارتند از:

 ×      بهبود بیماران مسلول 

 ×      پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل

 ×      پیشگیری از گسترش بیماری

 ×      پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان

 ×      پیشگیری از پیدایش موارد عود

اصول درمان :

بمنظور اجرای درمان مؤثر باید:

 ×     از مجموعه مناسب داروها، با دوز کافی و برای مدت مناسب استفاده شود.

 ×     با اجرایDOTS (درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم ) از مصرف دارو توسط بیمار مطمئن شد.

 ×     با اجرای نظارت مستقیم بر درمان از پیدایش و بروز عوارض جانبی در بیماران جلوگیری نمود.

 ×      با انجام آزمایش خلط در فواصل معین، روند درمان را تحت نظارت و پیگیری قرار داد.  

دو نوع رژیم درمانی وجود دارد:

گروه درمانی یک: که 2 ماه چهار دارویی (به این مرحله حمله ای گفته میشود) و 4 ماه دو دارویی (به این مرحله  نگهدارنده گفته میشود) است.

گروه درمانی دو: که در برخی موارد مانند شکست درمان و عود گروه درمانی 2 برای بیمار انجام میشود که رژیم 8 ماهه است به این صورت که 2 ماه پنج دارویی، 1 ماه چهار دارویی و 5 ماه سه دارویی خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله ای بوده و پنج ماه بعدی را نگهدارنده میگویند)

در حال حاضر داروهای اصلی ضد سل که کاربرد اساسی در درمان و کنترل بیماری دارند عبارتند از:

ایزونیازید (H ) ؛ ریفامپین (R ) ؛ پیرازینامید (Z ) ؛ اتامبوتول (E ) ؛ استرپتومایسین (S )  

شکل دارویی و مقدار تجویز روزانه داروهای خط اول ضد سل

دارو	مقدار روزانه mg/kg	فرآورده های ژنریک ایران
ایزونیازید (H )	(6 -4 ) 5	Double Scored Tablets: 100,300 mg
ریفامپین(R)	(12-8 )10	Capsules:150 ,300mg Drop:153mg/ml
پیرازینامید(Z)	(30-20 ) 25	Scored Tablets: 500mg
اتامبوتول(E)	(20-15 )15	Double Scored Tablets: 400mg
استرپتومایسین(S)	(18-12 ) 15	For Injection :1g/vial

·        با افزایش وزن بیمار در طی درمان ؛ دوز اولیه داروها ( در زمان شروع درمان ) را نباید افزایش داد.

در برنامه DOTS ، بیماران جدید تحت درمان با رژیم کوتاه مدت شش ماهه قرار  می گیرندکه این رژیم درمانی مشتمل بر دو مرحله است:

رژیم های درمانی:

Cat I: یا گروه درمانی یک که 2 ماه چهار دارویی (به این مرحله حمله ای گفته میشود) و 4 ماه دو دارویی (به این مرحله  نگهدارنده گفته میشود) است.

Cat II: یا گروه درمانی دو که در برخی موارد مانند شکست درمان و عود گروه درمانی 2 برای بیمار انجام میشود که رژیم 8 ماهه است به این صورت که 2 ماه پنج دارویی، 1 ماه چهار دارویی و 5 ماه سه دارویی خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله ای بوده و پنج ماه بعدی را نگهدارنده میگویند)

مرحله اول ( مرحله حمله ای )؛ که بمدت دو ماه با 4 دارو ( ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و اتامبوتول )  بطور روزانه وتحت نظارت مستقیم یک نفر از کارکنان بهداشتی و یا فردی آموزش دیده و مطمئن انجام می گیرد. دراین مرحله اکثر باسیل ها کشته میشوند.

مرحله دوم ( مرحله نگهدارنده )؛ که بمدت چهار ماه با 2 داروی ( ایزونیازید، ریفامپین ) بطور روزانه ادامه می یابد. لازم به یاد آوری است که مراجعات در این مرحله  هفتگی انجام می پذیرد، هرچند که بر حسب شرایط می تواند با نظارت مستقیم روزانه و یا بصورت مراجعات حداکثر دو هفته ای نیزصورت پذیرد. دراین مرحله باکتری های باقیمانده و باکتری های فاز نهفته نابود خواهند شد.

پایش روند موفقیت درمان:

مبتلایان به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت تنها گروهی هستند که ارزیابی روند موفقیت درمانشان با انجام آزمایش اسمیر خلط امکان پذیر می باشد، لذا در فواصل زمانی معینی بنا به گروه درمانی بیماران هر بار  دو نمونه خلط تهیه و جهت انجام آزمایش مستقیم به آزمایشگاه ارسال می گردد. ( البته روند درمان مبتلایان به  سل ریوی با اسمیر خلط منفی نیز در پایان مرحله درمان حمله ای , توسط انجام آزمایش اسمیر خلط مورد بررسی قرارداده می شود.)

نکته قابل توجه آنکه مثبت شدن یکی از دو نمونه خلطی که در هر مرحله از پایش درمان بیماران تهیه می شود، جهت اعلام مثبت بودن نتیجه آزمایش در آن مرحله کافی است.

پایش درمان بوسیله آزمایش خلط در بیماران مبتلا به سل ریوی  خلط مثبت

زمان انجام آزمایش گسترده خلط	گروه درمانی 1 (رژیم شش ماهه)	گروه درمانی2 (رژیم  هشت ماهه)
پایان مرحله حمله ای	پایان ماه دوم(سوم)	پایان ماه سوم(چهارم)
در طی مرحله نگهدارنده	پایان ماه چهارم(پنجم)	پایان ماه پنجم(ششم)
پایان درمان	در طی ماه ششم(هفتم)	در طی ماه هشتم(نهم)

در برخی موارد بعد از دو ماه درمان هنوز خلط مثبت است که در این افراد درمان 4 دارویی را یک ماه بیشتر ادامه میدهند که در این صورت پایش درمان مطابق جدول بالا و ماههای داخل پرانتز () انجام میشود.

توجه 1 :  مرحله حمله ای در مورد گروه 1 دو ماه است ولی اگر آزمایش اسمیر خلط بیمار جدید مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت در پایان ماه دوم درمان هنوز مثبت باقی مانده باشد، درمان حمله ای را تا پایان ماه سوم نیز ادامه داده ودر پایان ماه سوم آزمایش خلط را  مجددا تکرار می کنیم و سپس درمان نگهدارنده را بدون توجه به مثبت یا منفی شدن نتیجه آزمایش خلط آغاز می کنیم.

توجه2 : مرحله حمله ای در مورد گروه 2 سه ماه است ولی اگر در پایان ماه سوم هنوز  خلط بیمار مثبت باشد درمان مرحله حمله ای را تا پایان ماه چهارم ادامه داده ( بدون استرپتومایسین ) و بعد در پایان ماه چهارم آزمایش خلط را تکرار می کنیم و اگر پاسخ هنوز مثبت باقی مانده باشد کشت خلط و آزمایش حساسیت دارویی را  انجام می دهیم ولی درمان نگهدارنده را نیز آغاز می کنیم.

توجه 3: لازم است بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط منفی را نیز در پایان ماه دوم (مرحله درمان حمله ای) با انجام آزمایش اسمیر خلط مورد بررسی قرار داد؛ حتی جهت مبتلایان به سل خارج ریوی نیز(در صورت داشتن خلط) توصیه می شود تا در پایان ماه دوم درمان، یکبار از نظر وجود AFB مورد آزمایش قرار داده شوند تا از منفی بودن/ماندن آن اطمینان حاصل گردد. انجام این آزمایش اساساً برای کنترل بیماران از نظر عدم ابتلا به بیماری سل ریوی با  اسمیر خلط مثبت است که ممکن است در ا بتدا به آن توجه نشده ویا تشخیص داده نشده باشد.

درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم (DOTS  )

میزان دستیابی به موفقیت درمانی معادل 95- 90 % و حتی بیشتر است. با اجرای درمان استاندارد کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم حداقل در طی درمان حمله ای و حداقل برای تمامی بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت ( یعنی مخازن انتشار بیماری ) باید از مصرف دارو توسط بیماران اطمینان حاصل کرد که خوشبختانه با وجود شبکه های بهداشتی درمانی این امکان وجود دارد که بیماران در نزدیکترین مرکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی به محل اقامت، کار یا تحصیل خود بطور سرپایی تحت درمان با نظارت مستقیم  قرار گیرند.

مطلوب ترین روش جهت نظارت مستقیم بر درمان این است که بیماران داروهای مصرفی هر روز خویش را  در طول مرحله حمله ای رژیم درمانی در برابر دید کارکنان بهداشتی بخورند؛ در شرایطی که چنین امری امکان پذیر نباشد اجرای نظارت روزانه را می توان بر عهده فرد مطمئن وآموزش دیده دیگری(نظیر معلم مدرسه، معتمد محل و... و بعضاً یکی از افراد خانواده بیماران) قرار داد که در این صورت در مرحله حمله ای درمان، داروی مصرفی  بیمار بصورت هفتگی در اختیار فرد مورد نظر(ناظر بر درمان) قرار داده می شود که بدین ترتیب مراکز ارائه خدمات بهداشتی درمانی هر هفته از طریق فرد ناظر بر درمان که همراه با بیمار خواهد بود در جریان روند درمان بیمار قرار می گیرند. در چهار ماه ادامه درمان(مرحله نگهدارنده) معمولاً داروی مصرفی بصورت هفتگی به خود بیمار تحویل داده میشود و وجود «‍‍‍‍ناظر بردرمان» الزامی نیست؛ هر چند که بهتر است در طول این مرحله نیز مصرف دارو تحت نظارت مستقیم باشد. توصیه می شود که بیمار در طول مرحله حمله ای درمان حداقل هر دوهفته یکبار و در دوره نگهدارنده نیز ماهی یکبار توسط پزشک مربوطه معاینه و مورد بررسی قرار گیرد.

 بخاطر داشته باشید که اجرای نظارت مستقیم روزانه؛ جهت بیماران گروه درمانی 2 و همچنین بیماران MDR (سل مقاوم به درمان) در تمامی طول دوره درمان الزامی است.

پیگیری بیماران بعد از بهبودی‌ :

عود مجدد دربیمارانی که داروها را بطور منظم مصرف کرده  و دوره درمان را بطور کامل طی کرده باشند بسیار نادر است. از این رو بیماران بعد از قطع درمان نیاز به پیگیری ندارند.  در صورتیکه عود اتفاق بیافتد معمولا درسال اول بعد از پایان درمان بوده و معمولاً همراه علایم بالینی خواهد بود، لذا کافی است به بیماران توصیه نمود که در شرایط پیدایش مجدد علایم بسرعت جهت  معاینه و بررسی مراجعه نمایند. تنها موارد مبتلا به سل مقاوم به چند دارو (MDR) را می بایست از نظر عود درفواصل زمانی معینی مورد بررسی و پیگیری قرار داد.

عوارض دارویی

تشخیص بهنگام و سریع عوارض دارویی برعهده پزشک وکارکنان بهداشتی می باشد، لذا ایشان باید بیماران را در هر بار مراجعه از نظر بروز این عوارض مورد بررسی قرار دهند؛ همچنین لازم است بیماران و افراد ناظر بر درمان را در زمینه عوارض دارویی و اهمیت گزارش به موقع آنها بطور کامل آموزش دهند.

به لحاظ سهولت در تصمیم گیری، عوارض جانبی داروهای ضد سل بدو گروه خفیف و شدید تقسیم بندی شده است؛ ولی باید به بیماران توصیه کرد که در هر دو حالت علایم دال بر بروز عوارض را سریعاً گزارش دهند.

 عوارض خفیف معمولاً خودبخود بهبود می یابند لذا بهتر است درمان ضدسل را با همان دوز اولیه ادامه داد یا  در صورت لزوم بعضی داروهای غیر سلی را جهت درمان علامتی عوارض دارویی به رژیم دارویی بیمار افزود. باید بخاطر داشت که حتی عوارض خفیف نیز ممکن است مانع استفاده منظم دارو توسط بیمار شود، لذا باید در چنین حالتی به بیمار اطمینان داد و او را  برای ادامه درمان تشویق کرد.

در صورت بروز عوارض شدید دارویی باید بلافاصله بیمار را فوراً به پزشک ارجاع نمود تا داروی مسئول شناسایی و رژیم دارویی مناسب تجویز گردد.

توجه : بدنبال مصرف ریفامپین ادرار و سایر ترشحات بدن به رنگ نارنجی مایل به قرمز در می آید که عارضه محسوب نمی شود فقط باید در این مورد به بیمار آگاهی واطمینان داد .

عارضه دارویی		داروهای احتمالی
عوارض خفیف	اشتهایی ، تهوع ودردشکم	ریفامپین
	دردمفاصل	پیرازینامید
	احساس سوزش درپاها	ایزونیازید
عوارض شدید	لک های پوستی ( همراه یابدون وجود تب ، ادم ، زخم مخاطی و شوک )	استرپتومایسین، ایزونیازید، ریفامپین و گاهی پیرازینامید
	خارش	استرپتومایسین
	کاهش شنوایی یاکری	استرپتومایسین
	زردی ( علت های دیگر رد شده باشد )	ایزونیازید ، ریفامپین ، پیرازینامید
	اختلال دید رنگ ( قرمز و سبز)	اتامبوتول
	استفراغ و کنفوزیون ( احتمال هپاتیت دارویی )	ایزونیازید ، ریفامپین ، پیرازینامید
	شوک ، پورپورا ، تومبوسیتوپنی و نارسایی حاد کلیه	ریفامپین

 به صورت ساده عوارض شامل موارد زیراست:

عوارض کبدی:

ضعف، بیحالی، تهوع، استفراغ، درد قسمت بالای شکم، زردی چشمها، دل درد شدید، خارش بدن

عوارض شنوایی:

با مصرف آمپول استرپتومایسین ایجاد میشود. عوارض شامل: وزوز گوش، سرگیجه، کاهش شنوایی و اختلال تعادل

عوارض دیگر:

 لکه های پوستی، اختلال دید، احساس سوزش در پاها، درد مفاصل

پیگیری اطرافیان بیمار:

کلیه اطرافیان بیمار مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت نیاز به بررسی دارند.

پیگیری بالغین: در صورتیکه فردی دچار سرفه باشد باید بعنوان مورد مشکوک به سل تحت بررسی قرار گیرد و سه نمونه خلط جهت آزمایش از وی تهیه گردد.

اگر اطرافیان علایم خاصی در این زمینه نداشته باشند ضمن آموزش علایم بیماری کافی است به آنها یادآور شد تا در صورت احساس ناراحتی مراجعه نمایند. توصیه می شود که یک ماه بعد نیز این افراد مورد معاینه مجدد قرار گیرند.

پیگیری کودکان : کلیه کودکان  بویژه کودکان کمتر از 6 سال که واجد 3 معیار از معیارهای پنجگانه تشخیصی سل اطفال « داشتن سابقه تماس نزدیک با فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت؛ وجود علایم بالینی و نشانه های پاراکلینیک ( تست توبرکولین مثبت، رادیوگرافی مشکوک ریه، خلط یا شیره معده مثبت از نظر AFB ) » هستند باید بعنوان بیمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گیرند؛ در غیر این صورت کلیه کودکان کمتر از 6سالی که فقط در معرض تماس بوده اند باید مطابق الگوی مورد بررسی و در صورت لزوم تحت درمان پیشگیری قرار داده شوند.

افراد با آلودگی جدید (اعم از کودک یا بزرگسال)‌ ممکن است آزمون توبرکولین منفی داشته و ظاهراً سالم نیز باشند. بروز علایم بیماری و مثبت شدن آزمون ممکن است بعدها آشکار گردد، لذا بررسی مجدد اطرافیان یک ماه بعد از ویزیت اولیه توصیه می شود. اگر بیمار کودک است بررسی افراد خانواده جهت شناسایی فرد انتقال دهنده باسیل به کودک ضروری است. افراد خانواده بیماران مسلول مشمول پیگیری فعال هستند. ( یعنی پرسنل بهداشتی با مراجعه به افراد خانواده آنها را بررسی میکنند)

منظور از کمتر از 6 سال = از بدو تولد تا 5 سال و 11ماه و 29 روز تمام

منظور فرد در معرض تماس نزدیک با بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت است.

درمان پیشگیری با تجویز ایزونیازید به مقدار 5 میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن بطور روزانه صورت میگیرد.

پیشگیری :

مهمترین راه پیشگیری از سل حذف منابع انتشار بیماری (یعنی بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت) از طریق درمان موثر ضد سل است، اما با رعایت یکسری اصول کلی که در ذیل آمده است می توان خطرانتقال عفونت را تا حدی کاهش داد.

اقدامات کلی :

 · ارتقاء سطح بهداشت در جامعه و محیط زندگی افراد

 · آموزش بهداشت

 · وجودتهویه و نور کافی در اتاق بیماران (منظور از نور کافی، تابش مسقیم نور خورشید درساعاتی از روز می باشد)

 · تغذیه مناسب

پیشگیری دارویی با ایزونیازید :

درمان پیشگیری با ایزونیازید به مقدار 5 میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت 6 ماه مانع پیشرفت عفونت ناشی از مایکوباکتریوم سلی بطرف بیماری سل میشود. این درمان فقط برای افراد در معرض خطربالا  ضروری است بویژه :

×    نوزادان مادران مبتلا به سل ریوی بااسمیر خلط مثبت   

×    کلیه کودکان کمتر از 6 سال که در معرض تماس بوده اند ولی علایم بالینی دال بر بیماری سل ندارند .

علاوه بر مواد فوق، در صورت درخواست پزشک متخصص، پروفیلاکسی داوریی جهت بیماران دچار ضعف سیستم ایمنی، افراد دیابتی، بیماران دچار نارسایی کلیه که تست توبرکولین مثبت دارند نیز ضرورت می یابد.

بطور کلی تمامی آحاد جامعه بویژه بیماران مبتلا به سل و اطرافیانشان باید در زمینه های ذیل آموزش داده شوند:

·        بیماری سل چیست؟

·        نحوه سرایت آن چگونه است؟

·        برای جلوگیری از سرایت چه اقداماتی باید انجام گیرد؟

·        آیا بیماری سل درمان پذیر است؟

·        درمان بیماری سل چگونه انجام می شود؟

·        چه داروهائی و برای چه مدت باید مصرف شوند؟ (ویژه آموزش بیماران و اطرافیان آنان)

·        پی گیری درمان چگونه انجام می پذیرد؟ (ویژه آموزش بیماران و اطرافیان آنان)

·        عوارض جانبی داروها کدامند؟ (ویژه آموزش بیماران و اطرافیان آنان)

مقایسه  استراتژی DOTS  با  سایر روش ها

                                 بدون اجرای DOTS                                              با اجرای DOTS

تشخیص و بیماریابی	بعلل زیر اغلب قابل اعتماد نیست و گران می باشد: جهت تشخیص اغلب بر روی علایم بالینی تاکید می شود.  رادیوگرافی بسیار زیاد استفاده می شود.  بیماریابی موارد مسری از میان بیماران مشکوک به سل معمولا وجود ندارد.	ساده ، مقرون بصرفه و در دسترس است:  برای همه موارد مسری سه آزمایش خلط انچام می شود. رادیوگرافی در موارد خاص و بطور محدود بکار می رود.  تعاریف مشخص و استاندارد می باشند. تشخیص بالینی در برخی موارد تکمیل کننده تشخیص می باشد.
طبقه بندی بیماران جهت درمان	اغلب بدرستی صورت نمی گیرد لذا مواردزیر بخوبی مشخص نیست: واقعا  بیمارمبتلا به سل است یا نه ؟ نوع و شدت بیماری، عفونت زایی، نوع درمان	بدرستی صورت می گیرد لذا مواردزیر بخوبی مشخص است:  نوع بیمار ( ریوی یا خارج ریوی )  نتیجه اسمیر خلط ( مثبت یا منفی )  نوع درمان: جدید یا درمان مجدد (عود، شکست درمان ، سایر موارد یا مزمن )
درمان	اغلب درمان ها با دوز نامناسب یا دوره درمان ناکافی و به روشهای متفاوت برای هر بیمار صورت می گیرد. نظارت مستقیم بر درمان اجرا  نمی شود و بندرت با بیماردر طی درمان مشاوره صورت می گیرد.  اغلب مراکز درمانی تخصصی سل؛ متمرکز  عمل می کنند بطوریکه بیماران دسترسی محدودی به این مراکز دارند. هیچگونه برنامه سازمان یافته ویا انعطاف پذیری در قبال بیماران خاص وجود ندارد.	رژیم درمانی استاندارد ومطمئنی برای هر گروه از بیماران وجود دارد. نظارت مستقیم بر درمان توسط فرد آموزش دیده حتماً صورت می گیرد و درطی درمان با بیمار مشاوره مداوم صورت می گیرد و آموزش های لازم نیز داده می شود. داروها روزانه مصرف می گردد. درمان در نزدیکترین مرکز بهداشتی درمانی به  محل سکونت یا کار بیمار صورت می گیرد.
موفقیت روند درمان	دستیابی به اطلاعات از طریق جمع آوری از تک تک افراد گاهی امکان پذیر است اما اغلب استفاده  نمی شود ویا مورد تجزیه و تحلیل قرار نمی گیرند. جمع آوری اطلاعات بطور گروهی اغلب امکان پذیر نیست.	اطلاعات فردی حتماً ثبت می گردد. جمع آوری اطلاعات بطور گروهی اغلب امکان پذیراست و بدین ترتیب منجر به گردآوری بهتر و  مطمئن تر می گردد.
پیگیری درمان	اغلب انجام نمی شود و یا در صورت اجرا بصورت غیر اصولی اجرا می گردد یعنی بدنبال یافته ها فعالیتی انجام نمی شود. اغلب بر اساس گرافی قفسه سینه می باشد که در واقع روشی هزینه زا است و برای همه آحاد جامعه  قابل دسترس نمی باشد . شاخص اصلی جهت ادامه درمان و دریافت دارو، مراجعه خودِ بیمار  است. اغلب از محل سکونت بیمار اطلاع دقیقی  دردست نیست لذا تماس جهت پیگیری ادامه درمان امکان پذیر نمی باشد.  درصورت بروز عوارض دارویی پزشک بی خبر مانده و اقدام اصلاحی جهت پیشگیری صورت نمی گیرد.	زمان های خاصی جهت پیگیری درمان طرح ریزی شده است. پیگیری براساس روش مطمئن ولی مقرون به صرفه یعنی آزمایش خلط بیمار است. بر اساس یافته های حین درمان، جهت رسیدن به اهداف درمانی مطلوب اقدام لازم صورت می گیرد. شاخص اصلی درمان، نتایج بدست آمده در طی دوره درمانی است(بهبود یافته Cure یا تکمیل دوره درمان ). آدرس محل سکونت بیمار در برنامه DOTS  ثبت  می شود لذا پیگیری درمان درصورتیکه بیمار از درمان غیبت داشته باشد امکان پذیر می گردد. عوارض احتمالی داروها توسط ناظر بر درمان بسرعت تشخیص و اقدام اصلاحی بلافاصله صورت می گیرد.