تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه‌کنگو(CCHF)

مقدمه: 

تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه‌کنگو(CCHF) یک بیماری تب‌دار حاد است که توسط کنه منتقل می‌شود و در افریقا، آسیا و شرق اروپا وجود دارد. گرچه  بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک‌گیر و طغیان‌های محدود ناگهانی این بیماری در انسان نیز مشاهده می‌شود.

ابتدا این بیماری در شبه جزیره کریمه توسط دانشمندان روسی شناسایی شد و تب هموراژیک کریمه نام گرفت. و سپس معلوم شد عامل تب خونریزی‌ دهنده کریمه مشابه عامل بیماریی است که در جریان اپیدمی1956 درکنگو پیدا شد و ترکیب نام این دو منطقه دلیل نام گذاری این بیماری قرار گرفت.CCHF در انسان بصورت یک بیماری شدید با مرگ‌ و میر بالا بروز می‌کند

عامل بیماری:

ویروس CCHF از گروه آربو ویروس‌ها (ویروس‌های منتقله توسط بندپایان) می‌باشد.

راه انتقال بیماری:

الف) کنه: مهمترین ناقل و مخزن ویروس CCHF کنه سخت،‌گونه HYALOMMA می‌باشد(در چند مطالعه نشان داده شده است که کنه‌های نرم هم به‌عنوان مخزن ویروس بوده‌اند) که با توجه به انتقال از طریق تخم کنه(Transovarial Transmition) موجب دوام و بقای ویروس در جامعه می‌شود. یک‌بار آلودگی کنه، موجب می‌شود تا در تمام مراحل تکامل خود آلوده بماند و بتواند آلودگی را به مهره‌داران بزرگ مثل دام‌ها منتقل نماید. به دلیل انتقال عمودی و افقی در کنه‌ها، ویروس می‌تواند تا دو سال در جمعیت کنه‌ها باقی بماند، بدون آنکه از میزبان آلوده‌ای خونخواری کند. در مناطق وسیعی از کشور ما در محیط‌های دامی عموماً این کنه مشاهده می‌شود. عفونت در انسان پس از گزش توسط کنه آلوده یا له‌کردن آن روی پوست ایجاد می‌شود. ویروس CCHF ممکن است طیف وسیعی از حیوانات اهلی و وحشی را آلوده نماید. آنتی‌بادی ویروس از سرم گاو، گوسفند و... و در بین پرندگان فقط از شترمرغ بدست آمده است.

بیماری در حیوانات اهلی، علائم چندان واضحی ندارد و با یک بیماری تب‌دار چند روزه تمام می‌شود. در فرم شدید ممکن است موجب سقط در گاو شود.    ویرمی در حیوانات نشخوار کننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی و عفونت باقی می‌ماند.

ب) تماس با خون، ترشحات و بافت آلوده دامی:  اگر در دوره ویرمی دام ذبح شود یا در جریان مواردی مانند وضع حمل دام، تماس با خون و ترشحات یا بافت آلوده پیدا شود، می‌تواند موجب انتقال ویروس به انسان شود.  بیشترین خطر هنگام تماس با خون و گوشت تازه دامی مطرح است. در کشور ما شایعترین راه انتقال، ذبح دام‌های آلوده و تماس با لاشه دام، خون و احشاء حاصل از ذبح و گاهی اوقات، انتقال بیمارستانی بوده است. این بیماری میتواند به عنوان یکی از مهمترین بیماریهای شغلی در گروه دامداران و دامپزشکان مطرح باشد.

ج) انتقال انسان به انسان (عفونت بیمارستانی):  تماس با خون و بافت بیماران به ویژه در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اقدامی که منجر به تماس انسان با خون آنها شود، باعث انتقال بیماری می‌شود. بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است، به ‌شدت برای دیگران آلوده کننده است و همه‌گیری‌های کوچک فراوانی به‌دنبال عفونت‌های بیمارستانی در مراقبت از مبتلایان مشاهده شده است.  

علایم بیماری:

علایم اولیه بیماری شامل شروع ناگهانی تب، حال عمومی بد، ضعف،تحریک پذیری سردرد، درد شدید اندامها و کمر و بی اشتهایی است. استفراغ ، درد شکمی و اسهال نیز در بعضی موارد دیده می شود.لکوپنی همراه با لنفوپنی شایعتر از نوتروپنی است. ترومبوسیتوپنی نیز شایع است . ممکن است برافروختگی، پرخونی حلق، ضایعات پوستی در قفسه سینه و ملتحمه و انانتم های (Enantem) خونریزی دهنده در کام نرم ، اوولا و حلق و پتشی هایی که از تنه به تمام بدن انتشار می یابند و پورپوراهای گسترده دیده شود.تب 12-5 روز ادامه پیدا میکند و نیز ممکن است دو مرحله ای بوده ، در مرحله همولیز قطع شود. مرحله خونریزی در روز 5بیماری شروع می شود و 10-1 روز طول می کشد. خونریزی از لثه ، بینی ، رحم، ریه و روده در موارد شدید و کشنده با حجم زیاد و غالباً همراه با تخریب کبدی دیده می شود. هماچوری و آلبومینوری شایع ولی خفیفند. کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون مشاهده می شود. معمولاً علائم بیمارانی که می میرند بطور سریع و در روزهای اول بیماری تغییر می کند و در آنها لوکوسیتوز شایعتر از لکوپنی است. دوره نقاهت طولانی و همراه با ضعف است. بهبودی معمولاً بدون عارضه است و مرگ میر 2% تا50% است.

تشخیص:

تشخیص با جداسازی ویروس از خون بیمار با کمک محیط کشت سلولی در طی 8روز اول بیماری قطعی می شود. آزمایش های سرولوژیک نیز کمک کننده اند. از روز ششم IgG و IgM با روش الایزا قابل تشخیص است. ممکن است آنتی بادی در موارد منجر به مرگ قابل شناسایی نباشد. PCR هم در تشخیص قابل استفاده است.

تعریف اپیدمیولوژیک:

مورد مشکوک: دادشتن علائم خونریزی، تب و درد عضلانی به همراه سابقه اپیدمیولوژیک(پسابقه گزش با کنه و یا له کردن کنه با دست، تماس مستقیم با خون و ترشحات یا مواد دفعی بیمار قطعی یا مشکوک به CCHF و اقامت یا مسافرت در محیط روستایی که احتمال تماس با دام یا کنه وجود داشته باشد.)

مورد محتمل: مورد مشکوک به همراه ترومبوسیتوپنی و لکوپنی یا لکوسیتوز است.

مورد قطعی: موارد محتمل به علاوه ی تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروس

پروتکل کشوری برخورد با بیماری: گزارش دهی فوری

اقدامات توصیه شده در اولین برخورد با بیمار:

1- کلیه موارد مشکوک باید ضمن گزارش فوری تلفنی به مرکز بهداشت شهرستان، به صورت فوری به بیماستان ارجاع داده شوند. پس از بستری، اقدامات تشخیصی برای قرار دادن بیمار در گروه محتمل انجام می شود.

2- بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل ابتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو ، اقدامات درمانی حمایتی( اصلاح آب و الکترولیت ها و درمان DIC) و درمان ضد ویروسی( با استفاده از ریباورین به مدت 10 روز که بلافاصله پس از تشخیص محتمل ، باید دارو تجویز شود)

 توجه: به خاطر تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانم‌های باردار فقط در صورت وجود تهدید جان مادر، بلامانع است.

3- بررسی موارد تماس با ترشحات بیمار، تماس با دام یا کنه

4- جمع آوری و انتقال نمونه ها: نمونه سرم بیماران به تعداد 3عدد و به فواصل زمانی بلافاصله پس از تشخیص، 5روز پس از نمونه اول، 10 روز پس از نمونه اولکه به آزمایشگاه رفرانس کشوری(انستیتو پاستور ایران) ارسال می گردد.

رعایت کامل اصول حفاظتی در تهیه نمونه ها الزامی است.

5- جداسازی: موارد محتمل بیماری که دارای خونریزی فعال هستند باید در شرایط کاملاً ایزوله در بیمارستان بستری و احتیاطات همه جانبه برای آنها رعایت شود.

پس از تشخیص بالینی بیماری، حتی الامکان باید از خونگیری های غیر ضروری اجتناب کرد. بیمارانی که خونریزی دارند نباید جابه جا شوند.

اقدامات کنترلی اطرافیان و محیط

1- رعایت احتیاطات همه جانبه برای عدم مواجهه خون و ترشحات بیمارن با مخاط و پوست آزرده ،ضروری است.

2- کارکنان بهداشتی و درمانی که با خون یا بافت آلوده بدن بیمار مشکوک یا قطعی تماس داشته اند باید به طور مرتب حداقل 14 روز پس از تماس تحت نظر باشند و درجه حرارت بدن آنها باید هر روز کنترل شود و در صورت بروز علایم بالینی طبق تعریف بیماری به عنوان مورد مشکوک یا محتمل طبقه بندی شوند.

3- گندزدایی و ضدعفونی وسایل و تجهیزات توسط حرارت یا مواد گندزدای کلردار

4- جستجوی موارد تماس ، منابع آلودگی و دام های آلوده در محل سکونت یا مسافرت بیمار.

سایر اقدامات پیشگیری

1- آموزش بهداشت برای افزایش آگاهی عمومی بخصوص گروههای در معرض خطر

2- در مواردی که احتمال گزش کنه وجود دارد باید با پوشیدن لباس مناسب و روشن و استفاده از مواد دور کننده حشرات بر روی بدن(مثل پماد DEET) و لباس(مانند پرمترین) از گزش حشرات جلوگیری کرد یا میزان آن را کاست.

3- در موارد تماس طولانی در فواصل زمانی 3-4 ساعت تمام بدن از نظر وجود کنه بررسی کرد.و در صورت وجود کنه از کندن آن اجتناب کرده برای جدا کردن آن از پوست با ریختن الکل یا پارافین مایع از تنفس کنه جلوگیری کرد تا مجبور به خارج کردن ضمایم خود شود و یا با نزدیک کردن به شعله آتش این عمل نیز انجام می شود.

4- حذف ناقل: کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادام العمر آلوده باقی می‌ماند، تقریباً در اکثر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد. لذا کنه زدائی دام‌ها(حمام‌کنه) و کاهش جمعیت ناقل به کنترل بیماری می‌تواند کمک نماید. سمپاشی مناطق آلوده به کنه نیز یکی دیگر از راهکارهاست.

توضیحات :

ترومبوسیتوپنی: کاهش پلاکت کمتر از 150000 در میلیمتر مکعب

لکوپنی: گلبول سفید کمتر از 3000 در میلیمتر مکعب

لکوسیتوز: گلبول سفید بیش از 9000 در میلیمتر مکعب